🎓 Gasometria Interativa para Perfusionistas
Aprendizado Gamificado e Baseado em Evidências
Gamificação Total
Sistema de pontuação, badges e desafios para tornar o aprendizado mais envolvente e eficaz.
Baseado em Evidências
Conteúdo alinhado com Guidelines AmSECT 2023 e revisões sistemáticas recentes.
Simuladores Práticos
Ajuste FiO2, Sweep Gas e veja os resultados em tempo real, como na sala cirúrgica.
5 Casos Clínicos
Situações reais de CEC com interpretação completa e condutas do perfusionista.
🎯 Objetivos de Aprendizagem
O que você vai dominar ao final desta aula
Interpretação Sistemática
Dominar os 5 passos para interpretar qualquer gasometria arterial de forma rápida e precisa.
Estratégias de pH
Entender quando usar Alfa-Stat ou pH-Stat durante CEC e suas implicações clínicas.
Ajustes em Tempo Real
Saber exatamente como ajustar FiO2, Sweep Gas e fluxo para corrigir distúrbios durante CEC.
Populações Especiais
Reconhecer as diferenças entre adultos, pediátricos e neonatos na gasometria.
Identificar Distúrbios
Diagnosticar acidoses, alcaloses, causas metabólicas e respiratórias com segurança.
Protocolos Práticos
Aplicar checklists e protocolos de troubleshooting em situações críticas.
Resultado Final
Ao completar esta aula, você estará preparado para:
- Coletar e interpretar gasometrias durante CEC com confiança
- Tomar decisões rápidas e seguras baseadas em evidências
- Prevenir e corrigir complicações gasométricas
- Otimizar a perfusão tecidual em todos os tipos de pacientes
🎮 Como Usar esta Plataforma
Guia completo de navegação e interação
Navegação
Use as setas do teclado (← →) ou clique nos botões de navegação. O menu lateral permite acesso direto a qualquer slide.
Pontuação
Ganhe pontos interagindo com quizzes, simuladores e flip cards. Acompanhe sua pontuação no topo da página.
Interatividade
Flip Cards: Clique para virar
Quizzes: Selecione respostas
Simuladores: Ajuste controles
Calculadoras: Insira valores
Certificado
Complete a Avaliação Final (slide 34) com 20 questões. Acerte ≥70% para desbloquear o certificado no slide 36!
📚 Conceitos Básicos de Gasometria
Fundamentos essenciais para interpretação
🔬 Parâmetros Essenciais
pH
Normal: 7.35 - 7.45
Medida de acidez/alcalinidade do sangue. pH < 7.35 = acidemia; pH > 7.45 = alcalemia.
PaCO₂
Normal: 35 - 45 mmHg
Pressão parcial de CO₂. Reflete ventilação alveolar. Componente respiratório do equilíbrio ácido-base.
PaO₂
Normal: 80 - 100 mmHg
Pressão parcial de O₂. Indica oxigenação arterial. Durante CEC, manter 150-250 mmHg.
HCO₃⁻
Normal: 22 - 28 mEq/L
Bicarbonato. Componente metabólico do equilíbrio ácido-base. Regulado pelos rins.
BE (Base Excess)
Normal: -2 a +2 mEq/L
Excesso ou déficit de bases. BE negativo = acidose metabólica; BE positivo = alcalose metabólica.
SaO₂
Normal: >95%
Saturação arterial de oxigênio. Porcentagem de hemoglobina ligada ao O₂.
Importância para o Perfusionista
- Monitorar adequação da perfusão tecidual
- Detectar e corrigir distúrbios ácido-base rapidamente
- Ajustar parâmetros de CEC (FiO₂, Sweep Gas, fluxo)
- Prevenir complicações neurológicas e orgânicas
- Otimizar entrega de oxigênio aos tecidos
⚖️ pH e Equilíbrio Ácido-Base
Sistema tampão e regulação fisiológica
Sistema Tampão Bicarbonato
Clique para descobrir a equação
Equação de Henderson-Hasselbalch
pH = 6.1 + log ([HCO₃⁻] / 0.03 × PaCO₂)
Principal sistema tampão do sangue. Relaciona pH com bicarbonato (metabólico) e CO₂ (respiratório).
Regulação Pulmonar
Clique para entender
Resposta Rápida (minutos)
Controla PaCO₂ através da ventilação
- ↑ Ventilação → ↓ PaCO₂ → ↑ pH
- ↓ Ventilação → ↑ PaCO₂ → ↓ pH
Durante CEC: ajustar Sweep Gas
Regulação Renal
Clique para descobrir
Resposta Lenta (horas a dias)
Controla HCO₃⁻ e excreção de H⁺
- Reabsorve/excreta HCO₃⁻
- Excreta H⁺ na urina
- Gera novo HCO₃⁻
Compensação metabólica
🔄 Mecanismos de Compensação
| Distúrbio Primário | Alteração Inicial | Compensação | Tempo |
|---|---|---|---|
| Acidose Metabólica | ↓ HCO₃⁻ | ↑ Ventilação → ↓ PaCO₂ | Minutos a horas |
| Alcalose Metabólica | ↑ HCO₃⁻ | ↓ Ventilação → ↑ PaCO₂ | Minutos a horas |
| Acidose Respiratória | ↑ PaCO₂ | ↑ Reabsorção HCO₃⁻ renal | 3-5 dias |
| Alcalose Respiratória | ↓ PaCO₂ | ↓ Reabsorção HCO₃⁻ renal | 3-5 dias |
📊 Valores de Referência
Parâmetros normais e alvos durante CEC
🎯 Valores Normais em Gasometria Arterial
| Parâmetro | Valor Normal | Alvo durante CEC | Unidade |
|---|---|---|---|
| pH | 7.35 - 7.45 | 7.35 - 7.45 | - |
| PaCO₂ | 35 - 45 | 35 - 45 | mmHg |
| PaO₂ | 80 - 100 | 150 - 250 | mmHg |
| HCO₃⁻ | 22 - 28 | 22 - 28 | mEq/L |
| BE | -2 a +2 | -2 a +2 | mEq/L |
| SaO₂ | >95% | >98% | % |
| SvO₂ | 65 - 75% | >65% | % |
| Lactato | 0.5 - 1.5 | <2 | mmol/L |
| Hematócrito | 38 - 48% (H) 36 - 44% (M) | 20 - 30% | % |
| Glicose | 70 - 100 | 100 - 180 | mg/dL |
🔬 Equipamentos Gasométricos
Gasômetros e coleta de amostras durante CEC
Point-of-Care Testing
Análise rápida na sala cirúrgica. Resultados em 2-3 minutos. Essencial para ajustes em tempo real durante CEC.
Coleta de Amostras
Seringas heparinizadas, eliminação de bolhas, análise imediata (< 15 min). Técnica asséptica rigorosa.
Pontos de Coleta CEC
Arterial: Pós-oxigenador
Venoso: Linha de drenagem
Cardioplegia: Linha de entrega
📝 5 Passos para Interpretação
Método sistemático A-I-C-A-O
Analisar o pH
pH < 7.35 = ACIDEMIA
pH > 7.45 = ALCALEMIA
pH 7.35-7.45 = Normal ou compensado
Identificar Componente
PaCO₂: Respiratório
↑ PaCO₂ = Acidose Resp.
↓ PaCO₂ = Alcalose Resp.
HCO₃⁻: Metabólico
↓ HCO₃⁻ = Acidose Met.
↑ HCO₃⁻ = Alcalose Met.
Avaliar Compensação
Verificar se PaCO₂ e HCO₃⁻ estão se movendo na mesma direção para normalizar pH. Usar fórmulas de compensação.
Calcular Anion Gap
AG = Na⁺ - (Cl⁻ + HCO₃⁻)
Normal: 8-12 mEq/L
AG elevado indica acidose metabólica (lactato, cetoacidose)
Avaliar Oxigenação
PaO₂, SaO₂, SvO₂
Verificar adequação de O₂ e perfusão tecidual. Lactato < 2 mmol/L.
Mnemônico: A-I-C-A-O
- Analisar pH
- Identificar componente primário
- Compensar (avaliar)
- Anion Gap
- Oxigenação
❓ Quiz: Interpretação Prática
Pratique com casos clínicos reais
📋 Casos Clínicos
🔴 Caso 1: CEC em Andamento
Paciente: Homem, 65 anos, RM
Tempo CEC: 45 minutos
Gasometria:
- pH: 7.28
- PaCO₂: 55 mmHg
- PaO₂: 180 mmHg
- HCO₃⁻: 24 mEq/L
- BE: 0 mEq/L
Clique para ver diagnóstico
✅ Diagnóstico e Conduta
Diagnóstico: Acidose Respiratória Aguda
Análise:
- pH ↓ (acidemia)
- PaCO₂ ↑↑ (causa respiratória)
- HCO₃⁻ normal (sem compensação - agudo)
- PaO₂ adequado
Conduta CEC:
- ✅ Aumentar Sweep Gas imediatamente
- ✅ Verificar posicionamento da cânula arterial
- ✅ Repetir gasometria em 5-10 minutos
🟡 Caso 2: Lactato Elevado
Paciente: Mulher, 72 anos, TVM
Tempo CEC: 90 minutos
Gasometria:
- pH: 7.22
- PaCO₂: 38 mmHg
- PaO₂: 220 mmHg
- HCO₃⁻: 15 mEq/L
- BE: -10 mEq/L
- Lactato: 6.5 mmol/L
Clique para ver diagnóstico
✅ Diagnóstico e Conduta
Diagnóstico: Acidose Metabólica por Hipoperfusão (Lática)
Análise:
- pH ↓↓ (acidemia grave)
- HCO₃⁻ ↓↓ (causa metabólica)
- PaCO₂ normal (compensação iniciando)
- Lactato ↑↑↑ (hipoperfusão tecidual)
Conduta URGENTE:
- ⚠️ Aumentar fluxo de CEC
- ⚠️ Verificar pressão de perfusão (alvo >60 mmHg)
- ⚠️ Considerar vasopressor
- ⚠️ Avaliar hematócrito (transfundir se <20%)
- ⚠️ Considerar bicarbonato se pH <7.20
🔵 Caso 3: Alcalose
Paciente: Homem, 58 anos, CRM
Tempo CEC: 30 minutos
Gasometria:
- pH: 7.52
- PaCO₂: 28 mmHg
- PaO₂: 245 mmHg
- HCO₃⁻: 23 mEq/L
- BE: +1 mEq/L
Clique para ver diagnóstico
✅ Diagnóstico e Conduta
Diagnóstico: Alcalose Respiratória
Análise:
- pH ↑ (alcalemia)
- PaCO₂ ↓↓ (causa respiratória)
- HCO₃⁻ normal (sem compensação - agudo)
- PaO₂ adequado
Conduta CEC:
- ✅ Reduzir Sweep Gas (de 6 L/min para 3-4 L/min)
- ✅ Evitar alcalose (↑ risco arritmias e vasoconstrição cerebral)
- ✅ Repetir gasometria em 10 minutos
🟢 Caso 4: Distúrbio Misto
Paciente: Mulher, 48 anos, TVM + RM
Tempo CEC: 120 minutos
Gasometria:
- pH: 7.30
- PaCO₂: 48 mmHg
- PaO₂: 190 mmHg
- HCO₃⁻: 20 mEq/L
- BE: -6 mEq/L
- Lactato: 3.8 mmol/L
Clique para ver diagnóstico
✅ Diagnóstico e Conduta
Diagnóstico: Acidose Mista (Respiratória + Metabólica)
Análise:
- pH ↓ (acidemia)
- PaCO₂ ↑ (componente respiratório)
- HCO₃⁻ ↓ (componente metabólico)
- Lactato ↑ (hipoperfusão leve)
Conduta CEC:
- ⚠️ PRIORIDADE 1: Aumentar Sweep Gas (corrige rapidamente)
- ⚠️ PRIORIDADE 2: Aumentar fluxo (corrigir lactato)
- ⚠️ Verificar pressão de perfusão
- ⚠️ Monitorar evolução (gasometria em 10 min)
Dicas para Interpretação Rápida
- Passo 1: Olhe o pH - Acidemia (<7.35) ou Alcalemia (>7.45)?
- Passo 2: Identifique o componente primário - PaCO₂ ou HCO₃⁻ na direção oposta ao pH?
- Passo 3: Há compensação? - Outro componente também alterado?
- Passo 4: Calcule Anion Gap se acidose metabólica
- Passo 5: Avalie oxigenação - PaO₂ e SaO₂
🗺️ Algoritmo de Interpretação Completo
Fluxograma sistemático para análise de gasometria
📊 Fluxograma de Decisão
PASSO 1: Avaliar pH
ACIDEMIA
NORMAL
ALCALEMIA
PASSO 2: Identificar Componente Primário
Se ACIDEMIA (pH ↓):
- PaCO₂ ↑ (>45) → Acidose Respiratória
- HCO₃⁻ ↓ (<22) → Acidose Metabólica
- Ambos alterados → Acidose Mista
Se ALCALEMIA (pH ↑):
- PaCO₂ ↓ (<35) → Alcalose Respiratória
- HCO₃⁻ ↑ (>28) → Alcalose Metabólica
- Ambos alterados → Alcalose Mista
PASSO 3: Verificar Compensação
| Distúrbio Primário | Compensação Esperada | Tempo |
|---|---|---|
| Acidose Metabólica | PaCO₂ ↓ (hiperventilação) | 12-24h |
| Alcalose Metabólica | PaCO₂ ↑ (hipoventilação) | 12-24h |
| Acidose Respiratória | HCO₃⁻ ↑ (retenção renal) | 3-5 dias |
| Alcalose Respiratória | HCO₃⁻ ↓ (excreção renal) | 3-5 dias |
PASSO 4: Calcular Anion Gap (se acidose metabólica)
AG = Na⁺ - (Cl⁻ + HCO₃⁻)
AG Elevado (>12)
- Lactato ↑ (mais comum em CEC)
- Cetoacidose
- Insuficiência renal
- Intoxicações
AG Normal (8-12)
- Diarreia
- Perdas renais de HCO₃⁻
- Acidose hiperclorêmica
PASSO 5: Avaliar Oxigenação
Hipoxemia Grave
↑↑ FiO₂, verificar oxigenador
Hipoxemia Moderada
↑ FiO₂
Alvo em CEC
Manter FiO₂ atual
⚖️ Alfa-Stat vs pH-Stat
Estratégias de manejo do pH durante hipotermia
🔬 Comparação Detalhada
ALFA-STAT
📊 Método
pH e PaCO₂ NÃO são corrigidos para temperatura do paciente. Valores medidos a 37°C.
✅ Vantagens
- Mantém autorregulação cerebral
- Melhor proteção neurológica em adultos
- Menor vasodilatação cerebral
- Menor risco de microembolia cerebral
🎯 Indicações
- Adultos (maioria dos casos)
- Hipotermia moderada (28-34°C)
- Cirurgias de revascularização miocárdica
- Cirurgias valvares
📈 Alvos (a 37°C)
- pH: 7.35-7.45
- PaCO₂: 35-45 mmHg
pH-STAT
📊 Método
pH e PaCO₂ CORRIGIDOS para temperatura real do paciente. Adiciona CO₂ durante hipotermia.
✅ Vantagens
- Maior fluxo sanguíneo cerebral
- Melhor resfriamento cerebral
- Proteção neurológica em neonatos
- Melhor para hipotermia profunda
🎯 Indicações
- Neonatos e lactentes
- Hipotermia profunda (<28°C)
- Parada circulatória hipotérmica
- Cirurgias cardíacas congênitas complexas
📈 Alvos (na temperatura real)
- pH: 7.40 (corrigido)
- PaCO₂: 40 mmHg (corrigido)
Evidências Científicas - AmSECT 2023
📘 Alfa-Stat em Adultos
Evidência Classe I: Estudos mostram menor incidência de eventos neurológicos (AVC, delirium) em adultos com hipotermia moderada. Mantém autorregulação cerebral intacta.
📙 pH-Stat em Neonatos
Evidência Classe I: Superior em neonatos com hipotermia profunda. Melhora resfriamento cerebral e reduz injúria neurológica em cirurgias congênitas complexas.
🌡️ Efeitos da Temperatura no pH
Fisiologia da hipotermia e correção de gases
📊 Mudanças Fisiológicas com Temperatura
Para cada 1°C de REDUÇÃO na temperatura:
📈 Exemplo Prático: Hipotermia a 28°C
📊 Valores a 37°C
| pH: | 7.40 |
| PaCO₂: | 40 mmHg |
| PaO₂: | 200 mmHg |
❄️ Valores Reais a 28°C
| pH: | 7.54 (↑9°C × 0.015) |
| PaCO₂: | 26 mmHg (↓35%) |
| PaO₂: | 95 mmHg (↓52%) |
🔧 Conduta Prática em CEC
Alfa-Stat
NÃO adiciona CO₂ durante hipotermia. Mantém valores medidos a 37°C normais. pH "real" ficará alcalótico (7.50-7.55 a 28°C).
pH-Stat
ADICIONA CO₂ ao sweep gas para manter pH 7.40 na temperatura real. Pode usar 5-8% de CO₂ durante hipotermia profunda.
📈 Curva de Dissociação da Hemoglobina
Relação entre PO₂ e saturação de oxigênio
📊 Representação da Curva
Curva sigmoidal: PaO₂ (eixo X) × SaO₂ (eixo Y)
🎯 Ponto P50
Este é o valor de referência normal. Desvios da curva alteram o P50.
🔄 Fatores que Deslocam a Curva
DESVIO PARA DIREITA
= Facilita LIBERAÇÃO de O₂ aos tecidos ✅
Causas:
- ↓ pH (acidose) 🔴
- ↑ Temperatura 🌡️
- ↑ PaCO₂
- ↑ 2,3-DPG
DESVIO PARA ESQUERDA
= DIFICULTA liberação de O₂ aos tecidos ⚠️
Causas:
- ↑ pH (alcalose) 🔵
- ↓ Temperatura ❄️
- ↓ PaCO₂
- ↓ 2,3-DPG
- Hemoglobina fetal (HbF)
- Carboxihemoglobina (CO)
🏥 Implicações para CEC
Hipotermia
Desvio para ESQUERDA: Hb "segura" mais O₂, dificulta liberação aos tecidos. Por isso mantemos PaO₂ mais alto (150-250 mmHg) em CEC para compensar.
Acidose
Desvio para DIREITA: Facilita liberação de O₂, mas indica problema de perfusão. Corrigir causa (↑ fluxo, ↑ pressão) é mais importante que "benefício" da curva.
Neonatos
HbF: Hemoglobina fetal tem maior afinidade por O₂ (curva à esquerda). Requer PaO₂ mais baixo (60-80 mmHg) para evitar hiperóxia e lesão pulmonar.
Ponto-Chave para Perfusionistas
Durante CEC com hipotermia + alcalose (comum em Alfa-Stat), a curva desloca para ESQUERDA. Isso justifica manter PaO₂ elevado (150-250 mmHg) para garantir oferta adequada de O₂ aos tecidos, mesmo com SaO₂ de 100%.
⚠️ Acidose Metabólica
pH ↓ | HCO₃⁻ ↓ | PaCO₂ ↓ (compensação)
🔍 Características Gasométricas
| pH | < 7.35 (acidemia) |
| HCO₃⁻ | < 22 mEq/L (componente primário) |
| PaCO₂ | < 35 mmHg (compensação respiratória) |
| BE | < -2 mEq/L (negativo) |
🧬 Causas Principais
Acidose Lática (AG ↑)
Mais comum em CEC!
Hipoperfusão tecidual, ↓ débito cardíaco, ↓ pressão perfusão, choque. Lactato > 4 mmol/L.
Cetoacidose (AG ↑)
Diabetes descompensado, jejum prolongado, álcool. Corpos cetônicos acumulam.
Insuficiência Renal (AG ↑)
Retenção de ácidos orgânicos, fosfatos, sulfatos. Comum em pacientes com IRC pré-existente.
Diarreia (AG normal)
Perda de HCO₃⁻ pelo TGI. Acidose hiperclorêmica (Cl⁻ aumenta para compensar).
NaCl 0.9% (AG normal)
Infusão excessiva de soro fisiológico durante CEC pode causar acidose hiperclorêmica dilucional.
Intoxicações (AG ↑)
Metanol, etilenoglicol, salicilatos, metformina (raro em CEC).
🚨 Conduta em CEC
IDENTIFICAR A CAUSA
Calcular Anion Gap (slide 18). AG elevado = lactato (mais provável em CEC). Dosar lactato!
AUMENTAR PERFUSÃO (se acidose lática)
- ↑ Fluxo de CEC (alvo: 2.4-2.8 L/min/m²)
- ↑ Pressão de perfusão (alvo: >65 mmHg)
- Considerar vasopressor (noradrenalina)
- Verificar hematócrito (transfundir se <20%)
CONSIDERAR BICARBONATO (controverso)
Indicação: pH < 7.20 com BE < -10 mEq/L
Dose: NaHCO₃ 50-100 mEq (1-2 ampolas) em bolus lento
Risco: Hiperosmolaridade, hipernatremia, alcalose de rebote
MONITORAR RESPOSTA
Gasometria + lactato a cada 10-15 min. Lactato deve ↓ se perfusão melhorou. pH deve ↑ gradualmente.
Compensação Respiratória
Fórmula de Winter: PaCO₂ esperado = 1.5 × HCO₃⁻ + 8 (±2)
Exemplo: Se HCO₃⁻ = 14 mEq/L → PaCO₂ esperado = 1.5×14+8 = 29 mmHg
Se PaCO₂ medido for 29±2 (27-31): compensação apropriada ✅
Se PaCO₂ > 33: há também acidose respiratória (distúrbio misto) ⚠️
↗️ Alcalose Metabólica
pH ↑ | HCO₃⁻ ↑ | PaCO₂ ↑ (compensação)
🔬 Características Gasométricas
| pH | > 7.45 (alcalemia) |
| HCO₃⁻ | > 28 mEq/L (componente primário) |
| PaCO₂ | > 45 mmHg (compensação respiratória limitada) |
| BE | > +2 mEq/L (positivo) |
🧪 Causas Principais
Diuréticos de Alça
Mais comum! Furosemida causa perda de Cl⁻, K⁺ e H⁺ pela urina. Gera alcalose hipoclorêmica e hipocalêmica.
Vômitos/SNG
Perda de HCl gástrico. Desidratação + alcalose contração. Hipocalemia concomitante.
Citrato (Transfusão)
Citrato em hemoderivados é metabolizado a HCO₃⁻. Comum após transfusão maciça em CEC.
Bicarbonato Excessivo
Administração excessiva de NaHCO₃ durante correção de acidose metabólica (alcalose de rebote).
Pós-hipercapnia
Após correção rápida de acidose respiratória crônica. HCO₃⁻ elevado compensatório persiste.
Hiperaldosteronismo
Excesso de aldosterona: retenção de Na⁺ e HCO₃⁻, perda de K⁺ e H⁺ (raro).
💊 Conduta Terapêutica
CORRIGIR HIPOCALEMIA (K⁺)
Fundamental! Alcalose mantém-se enquanto K⁺ baixo. Repor KCl 10-20 mEq/hora conforme necessidade. Alvo: K⁺ > 4.0 mEq/L.
CORRIGIR HIPOCLOREMIA (Cl⁻)
Repor Cl⁻ via KCl ou NaCl 0.9%. Alcalose hipoclorêmica responde bem a reposição de cloro.
SUSPENDER DIURÉTICOS
Se a causa for diurético, suspender ou reduzir dose. Considerar diurético poupador de K⁺ (espironolactona).
HIDRATAR (se hipovolemia)
NaCl 0.9% para corrigir alcalose de contração. Volume expande → melhora perfusão renal → excreção de HCO₃⁻.
Compensação Respiratória Esperada
Fórmula: PaCO₂ esperado = 0.7 × HCO₃⁻ + 20 (±5)
Exemplo: Se HCO₃⁻ = 36 mEq/L → PaCO₂ esperado = 0.7×36+20 = 45 mmHg
Se PaCO₂ medido for 45±5 (40-50): compensação apropriada ✅
Se PaCO₂ < 40: há também alcalose respiratória (distúrbio misto) ⚠️
Nota: Compensação respiratória em alcalose metabólica é LIMITADA pela hipóxia (corpo não tolera hipoventilação excessiva).
🫁 Acidose Respiratória
pH ↓ | PaCO₂ ↑ | HCO₃⁻ variável (compensação lenta)
🔬 Diferenciação: Aguda vs Crônica
⚡ AGUDA (< 24h)
| pH | ↓↓ (muito baixo) |
| PaCO₂ | ↑↑ (elevado) |
| HCO₃⁻ | Normal ou ↑ leve |
Compensação: Mínima (tampões teciduais apenas). HCO₃⁻ ↑ ~1 mEq/L para cada 10 mmHg ↑ PaCO₂.
🕐 CRÔNICA (> 3-5 dias)
| pH | ↓ leve (compensado) |
| PaCO₂ | ↑↑ (elevado) |
| HCO₃⁻ | ↑↑ (compensação renal) |
Compensação: Rins retêm HCO₃⁻. HCO₃⁻ ↑ ~4 mEq/L para cada 10 mmHg ↑ PaCO₂.
🔍 Causas
🏥 Durante CEC (Causas Específicas)
⚠️ Sweep Gas Inadequado
Mais comum! Fluxo muito baixo ou desligado acidentalmente. PaCO₂ aumenta rapidamente.
Falha do Oxigenador
Membrana comprometida → ↓ troca gasosa. Também causa hipoxemia concomitante.
Cânula Arterial Mal Posicionada
Recirculação → CO₂ não eliminado adequadamente.
🫁 Fora de CEC (Geral)
- DPOC: obstrução crônica (enfisema, bronquite)
- Depressão respiratória: opioides, anestesia
- Fadiga muscular: miastenia, paralisia diafragma
- Obstrução via aérea: broncoespasmo, TEP
- Pneumotórax/hemotórax
- Hipoventilação central: AVC, trauma
⚡ Conduta URGENTE em CEC
AUMENTAR SWEEP GAS IMEDIATAMENTE
Ação mais eficaz! Dobrar fluxo de sweep gas (ex: 2→4 L/min). Resposta em 1-2 minutos.
VERIFICAR SISTEMA
Confirmar que sweep gas está conectado e funcionando. Verificar manômetros e fluxômetros.
AVALIAR OXIGENADOR
Se PaCO₂ não normaliza: suspeitar de falha do oxigenador. Preparar para troca emergencial.
REPETIR GASOMETRIA
Controle em 5-10 minutos. PaCO₂ deve normalizar rapidamente se sweep gas adequado.
Compensação Renal (Crônica)
Na acidose respiratória crônica (ex: DPOC), os rins compensam aumentando reabsorção de HCO₃⁻:
Fórmula: HCO₃⁻ esperado = 24 + [(PaCO₂ - 40) × 0.4]
Exemplo: Se PaCO₂ crônico = 60 mmHg → HCO₃⁻ esperado = 24 + [(60-40)×0.4] = 32 mEq/L
⚠️ Cuidado ao corrigir rapidamente! Se normalizar PaCO₂ rápido em paciente com acidose respiratória crônica compensada, o HCO₃⁻ elevado persiste → alcalose metabólica de rebote!
💨 Alcalose Respiratória
pH ↑ | PaCO₂ ↓ | HCO₃⁻ variável (compensação lenta)
🔬 Diferenciação: Aguda vs Crônica
⚡ AGUDA (< 24h)
| pH | ↑↑ (muito elevado) |
| PaCO₂ | ↓↓ (reduzido) |
| HCO₃⁻ | Normal ou ↓ leve |
Compensação: Mínima. HCO₃⁻ ↓ ~2 mEq/L para cada 10 mmHg ↓ PaCO₂.
🕐 CRÔNICA (> 3-5 dias)
| pH | ↑ leve (compensado) |
| PaCO₂ | ↓↓ (reduzido) |
| HCO₃⁻ | ↓↓ (compensação renal) |
Compensação: Rins excretam HCO₃⁻. HCO₃⁻ ↓ ~5 mEq/L para cada 10 mmHg ↓ PaCO₂.
🔍 Causas
🏥 Durante CEC (Causas Iatrogênicas)
⚠️ Sweep Gas Excessivo
Causa #1 em CEC! Fluxo muito alto → remove CO₂ demais → PaCO₂ cai rapidamente → alcalemia.
Hiperventilação Mecânica
Ventilador com volume corrente ou frequência muito altos antes ou após CEC.
🫁 Fora de CEC (Fisiopatológicas)
- Hipóxia: resposta compensatória (altitude, pneumonia)
- Ansiedade/dor: hiperventilação psicogênica
- Sepse: hiperventilação por estímulo inflamatório
- Embolia pulmonar: estímulo quimiorreceptor
- Insuficiência hepática: estímulo central
- Gravidez: progesterona estimula centro respiratório
- Febre: aumenta drive respiratório
🔧 Conduta em CEC
REDUZIR SWEEP GAS
Diminuir fluxo gradualmente (ex: 6→4→3 L/min). Redução muito rápida pode causar oscilação de pH.
TITULAR CONFORME GASOMETRIA
Alvo: PaCO₂ 35-45 mmHg, pH 7.35-7.45. Repetir gasometria em 10-15 minutos após ajuste.
EVITAR ALCALOSE GRAVE
pH > 7.55 pode causar arritmias, tetania (↓ Ca²⁺ ionizado), vasoconstrição cerebral e coronariana.
TRATAR CAUSA DE BASE (fora CEC)
Se hipóxia: corrigir oxigenação. Se dor/ansiedade: analgesia/sedação. Se sepse: tratar infecção.
⚠️ Consequências Clínicas da Alcalose Respiratória
Vasoconstrição Cerebral
↓ PaCO₂ → vasoconstrição cerebral → ↓ fluxo sanguíneo cerebral → risco isquemia. Especialmente perigoso em pacientes neurológicos.
Arritmias
Alcalemia → hipocalemia relativa → ↑ excitabilidade cardíaca → arritmias ventriculares e atriais.
Tetania e Convulsões
pH ↑ → ↓ Ca²⁺ ionizado → hiperexcitabilidade neuromuscular → espasmos, parestesias, convulsões (se pH > 7.60).
Desvio da Curva de Hb
Alcalose → curva para esquerda → ↑ afinidade Hb-O₂ → dificulta liberação O₂ aos tecidos → hipóxia tecidual paradoxal.
Compensação Renal (Crônica)
Na alcalose respiratória crônica (ex: altitude), os rins compensam excretando HCO₃⁻:
Fórmula: HCO₃⁻ esperado = 24 - [(40 - PaCO₂) × 0.5]
Exemplo: Se PaCO₂ crônico = 28 mmHg → HCO₃⁻ esperado = 24 - [(40-28)×0.5] = 18 mEq/L
🧮 Anion Gap (Hiato Aniônico)
Ferramenta diagnóstica para acidose metabólica
📐 Fórmula do Anion Gap
AG = Na⁺ - (Cl⁻ + HCO₃⁻)
Valor Normal: 8-12 mEq/L
(Alguns laboratórios consideram 10-14 mEq/L dependendo do método)
🧪 Calculadora Interativa
Resultado
🔍 Interpretação do Anion Gap
AG ELEVADO (>12 mEq/L)
Acidose com ACÚMULO de ácidos:
- Lactato ↑ (hipoperfusão, choque) - MAIS COMUM EM CEC
- Cetoacidose (diabetes, jejum, álcool)
- Uremia (insuficiência renal)
- Intoxicações: metanol, etilenoglicol, salicilatos
- Rabdomiólise
Methanol, Uremia, DKA, Propylene glycol, Isoniazid, Lactato, Ethylene glycol, Salicylates
AG NORMAL (8-12 mEq/L)
Acidose sem acúmulo de ácidos (hiperclorêmica):
- Diarreia (perda HCO₃⁻ intestinal)
- Acidose tubular renal (perda HCO₃⁻ renal)
- Infusão SF 0.9% (acidose dilucional)
- Acetazolamida (inibidor anidrase carbônica)
- Fístulas urinárias
🧬 Delta Gap (Gap-Gap)
Para detectar distúrbios mistos, calcule o Delta Gap:
ΔGap = (AG medido - 12) - (24 - HCO₃⁻ medido)
AG normal + acidose metabólica
Acidose AG elevado pura
AG elevado + alcalose metabólica
🎛️ Simulador: FiO₂
Ajuste de Fração Inspirada de Oxigênio
⚙️ Simulador Interativo
Resultados Estimados
📚 Princípios Fisiológicos
Relação FiO₂ ↔ PaO₂
Em oxigenador de membrana funcionando normalmente: PaO₂ ≈ FiO₂ × 3.8 (aprox). Ex: FiO₂ 100% → PaO₂ ~380 mmHg.
Saturação de Hb
SaO₂ atinge 100% com PaO₂ > 100 mmHg. Aumentar FiO₂ além disso NÃO melhora saturação, apenas aumenta O₂ dissolvido.
Toxicidade do O₂
FiO₂ 100% por tempo prolongado pode causar lesão pulmonar (SDRA). Em CEC, risco menor (pulmões desinsuflados), mas evite hiperóxia excessiva.
🎯 Alvos em CEC - AmSECT 2023
| População | FiO₂ Recomendado | PaO₂ Alvo | Observações |
|---|---|---|---|
| Adultos | 60-100% | 150-250 mmHg | Evitar hiperóxia extrema (PaO₂ > 300) |
| Pediátricos | 60-80% | 100-150 mmHg | Mais sensíveis à hiperóxia |
| Neonatos | 40-60% | 60-80 mmHg | EVITAR hiperóxia! Risco displasia broncopulmonar |
Cálculo do Índice de Oxigenação (PaO₂/FiO₂)
Relação PaO₂/FiO₂ avalia eficiência da oxigenação:
• > 400: Normal / Excelente 😊
• 200-400: Disfunção leve 😐
• 100-200: SDRA moderada ⚠️
• < 100: SDRA grave 🚨
Exemplo: PaO₂ 200 mmHg com FiO₂ 0.80 → Relação = 200/0.80 = 250 (disfunção leve)
Durante CEC, relação deve ser > 400 (oxigenador funcionando bem).
💨 Simulador: Sweep Gas
Ajuste do fluxo de gás no oxigenador
⚙️ Simulador Interativo
Resultados Estimados
📚 Relação Sweep Gas ↔ PaCO₂
🎯 Valores Típicos em CEC
Adultos
Sweep: 3-6 L/min
Titrar para PaCO₂ 35-45 mmHg. Relação sweep/fluxo sanguíneo ≈ 1:1.
Pediátricos
Sweep: 1-4 L/min
Menor devido a menor superfície corporal. Ajustar conforme tamanho.
Neonatos
Sweep: 0.5-2 L/min
Iniciar baixo e titular. Neonatos têm menor produção de CO₂.
⚡ Ajustes Rápidos
| Problema | Gasometria | Ação Imediata |
|---|---|---|
| Acidose Respiratória | pH ↓ | PaCO₂ ↑ | ↑ Sweep Gas (dobrar se necessário) |
| Alcalose Respiratória | pH ↑ | PaCO₂ ↓ | ↓ Sweep Gas (reduzir 30-50%) |
| pH-Stat em Hipotermia | pH ↑ (não corrigido) | Adicionar 5-8% CO₂ ao sweep |
Fórmula Empírica para Ajuste
Regra Prática: Para cada 1 L/min de aumento no sweep gas, PaCO₂ diminui aproximadamente 5-8 mmHg (em adultos).
Exemplo: PaCO₂ atual = 55 mmHg, Sweep atual = 3 L/min
Alvo: PaCO₂ = 40 mmHg (precisa ↓ 15 mmHg)
Novo Sweep = 3 + (15÷6) ≈ 5.5 L/min
⚠️ Esta é uma estimativa! Sempre confirmar com gasometria de controle.
🩸 SvO₂: Saturação Venosa Mista
Monitoramento contínuo da adequação da perfusão
📊 Valores de Referência
🧮 Equação de Fick Modificada
SvO₂ = SaO₂ - (VO₂ / DO₂)
Onde: VO₂ = Consumo de O₂ | DO₂ = Oferta de O₂
🔍 Interpretação Clínica
SvO₂ BAIXO (<60%)
Causas:
• ↓ Débito cardíaco/fluxo CEC
• ↓ Hemoglobina
• ↓ SaO₂ (hipoxemia)
• ↑ Consumo O₂ (febre, dor, tremor)
Significa: Extração aumentada = hipoperfusão!
SvO₂ NORMAL (65-75%)
Interpretação:
• Balanço oferta/consumo adequado
• Perfusão tecidual satisfatória
• Hematócrito adequado
• Oxigenação adequada
Manter parâmetros atuais!
SvO₂ ALTO (>80%)
Causas:
• Sepse (↓ extração periférica)
• Hipotermia profunda
• Intoxicação por cianeto
• Shunt esquerda-direita
• Erro técnico (cateter mal posicionado)
Investigar causa!
⚡ Conduta em CEC
🚨 SvO₂ < 60% - AÇÃO IMEDIATA:
- ↑ Fluxo de CEC: Aumentar para 2.4-2.8 L/min/m²
- ↑ FiO₂: Garantir SaO₂ 100%
- Verificar Hematócrito: Transfundir se <20% (alvo 22-25%)
- ↑ Pressão de Perfusão: Alvo >65 mmHg (vasopressor se necessário)
- Reduzir Consumo: Aprofundar anestesia, tratar tremores, normalizar temperatura
⚡ Lactato: Marcador de Hipoperfusão
Monitor crítico de perfusão tecidual
📊 Valores de Referência
🧬 Fisiopatologia
Via Metabólica
Glicose → Piruvato → [Ciclo de Krebs com O₂]
⬇️ SEM O₂ SUFICIENTE ⬇️
Glicose → Piruvato → LACTATO (via anaeróbica)
Metabolismo anaeróbico produz 18x MENOS ATP que aeróbico + acumula lactato e H⁺
🔍 Causas de Lactato Elevado em CEC
Fluxo Inadequado
Mais comum! Fluxo de CEC <2.2 L/min/m² → hipoperfusão → metabolismo anaeróbico.
Pressão Baixa
Pressão de perfusão <60 mmHg → má distribuição do fluxo → isquemia regional.
Hematócrito Baixo
Ht <20% → ↓ capacidade de transporte O₂ → hipóxia tecidual mesmo com bom fluxo.
Hipertermia
Reaquecimento rápido → ↑ consumo O₂ que excede oferta → lactato transitório.
Vasopressores
Doses altas → vasoconstrição esplâncnica → isquemia intestinal/hepática.
Tempo de CEC
CEC prolongada (>3h) → resposta inflamatória → disfunção microcirculatória.
⚡ Conduta Baseada em Níveis
📊 Lactato 2-4 mmol/L
- Monitorar de perto (gasometria a cada 15-20 min)
- Otimizar fluxo (2.4 L/min/m²) e pressão (>65 mmHg)
- Verificar hematócrito e SvO₂
🚨 Lactato 4-8 mmol/L
- ↑ Fluxo para 2.6-2.8 L/min/m²
- ↑ Pressão >70 mmHg (vasopressor se necessário)
- Transfundir se Ht <22%
- Verificar tempo de pinçamento aórtico
- Considerar bicarbonato se pH <7.20
☠️ Lactato >8 mmol/L
- EMERGÊNCIA! Risco de falência múltipla de órgãos
- Máximo fluxo e pressão toleráveis
- Considerar ECMO pós-CEC se não responder
- Informar equipe cirúrgica (avaliar abreviar procedimento)
Clearance de Lactato
Clearance de Lactato = [(Lactato inicial - Lactato final) / Lactato inicial] × 100%
Exemplo: Lactato inicial 6 mmol/L → após 1h = 3 mmol/L
Clearance = [(6-3)/6] × 100% = 50% ✅ Excelente!
• Clearance >10% nas primeiras 6h: Bom prognóstico
• Clearance <10% ou lactato crescente: Mau prognóstico, intensificar suporte
👨 População: Adultos
Parâmetros de CEC para pacientes adultos
🎯 Parâmetros Principais - AmSECT 2023
| Parâmetro | Valor Alvo | Observações |
|---|---|---|
| Fluxo | 2.2-2.4 L/min/m² | Normotermia. Pode ↓ em hipotermia |
| Pressão MAP | 65-80 mmHg | Hipertensos: 70-90 mmHg |
| Hematócrito | 22-25% | Mínimo 20%. Transfundir se <20% |
| Temperatura | 32-37°C | Hipotermia leve-moderada mais comum |
| Estratégia pH | ALFA-STAT | Preferência padrão para adultos |
🩸 Alvos Gasométricos
pH
7.35-7.45
PaCO₂
35-45 mmHg
PaO₂
150-250 mmHg
SvO₂
65-75%
Lactato
<2 mmol/L
K⁺
4.0-5.0 mEq/L
Particularidades em Adultos
- Comorbidades frequentes: DM, HAS, IRC, DPOC - ajustar alvos conforme história
- Hipertensos crônicos: Manter MAP 70-90 mmHg (autorregulação cerebral desviada)
- Diabéticos: Controle glicemia 120-180 mg/dL durante CEC
- Idosos (>75 anos): Considerar fluxo 2.0-2.2 L/min/m², evitar hiperóxia extrema
🧒 População: Pediátricos
Parâmetros de CEC para crianças (1-18 anos)
🎯 Parâmetros Principais - AmSECT 2023
| Parâmetro | Valor Alvo | Observações |
|---|---|---|
| Fluxo | 2.4-2.8 L/min/m² | Maior que adultos (metabolismo ↑) |
| Pressão MAP | 40-60 mmHg | Varia com idade. >10 anos: 50-70 |
| Hematócrito | 25-30% | Maior que adultos para ↑ DO₂ |
| Temperatura | 20-35°C | Hipotermia profunda se necessário |
| Estratégia pH | pH-STAT* | *Especialmente em hipotermia profunda |
🩸 Alvos Gasométricos
pH
7.35-7.45
(Corrigido se pH-Stat)
PaCO₂
35-45 mmHg
PaO₂
100-150 mmHg
Menor que adultos
SvO₂
70-80%
Lactato
<2 mmol/L
Glicose
100-180 mg/dL
Evitar hipo/hiperglicemia
Particularidades Pediátricas
- Metabolismo acelerado: Maior consumo O₂ e produção CO₂ → fluxo maior
- Termorregulação instável: Resfriam e reaquecem mais rápido que adultos
- Hipotermia profunda (<20°C): pH-Stat OBRIGATÓRIO para melhor neuroproteção
- Hiperglicemia comum: Estresse cirúrgico + imaturidade metabólica
- Cálcio iônico: Monitorar e repor (crianças consomem mais cálcio)
👶 População: Neonatos
Parâmetros de CEC para recém-nascidos (<1 mês) e lactentes (<1 ano)
🎯 Parâmetros Principais - AmSECT 2023
| Parâmetro | Valor Alvo | Observações |
|---|---|---|
| Fluxo | 2.8-3.2 L/min/m² | MAIOR fluxo (metabolismo muito ↑) |
| Pressão MAP | 30-50 mmHg | MENOR que crianças/adultos |
| Hematócrito | 30-35% | MAIOR para compensar baixo DO₂ |
| Temperatura | 18-32°C | Hipotermia profunda freqüente (DHCA) |
| Estratégia pH | pH-STAT | OBRIGATÓRIO em neonatos |
🩸 Alvos Gasométricos Específicos
pH
7.32-7.42
pH basal MENOR
PaCO₂
40-50 mmHg
(corrigido para temp)
PaO₂
60-80 mmHg
EVITAR hiperóxia!
SvO₂
75-85%
Lactato
<2.5 mmol/L
Limite maior aceito
Glicose
80-150 mg/dL
Risco hipoglicemia!
⚠️ Cuidados ESPECIAIS em Neonatos
🚨 Oxigenação
PaO₂ >100 mmHg = HIPERÓXIA!
Risco: Displasia broncopulmonar, retinopa tia da prematuridade, lesão pulmonar. Usar FiO₂ 40-60% apenas.
🩸 Hemoglobina Fetal
HbF tem ↑ afinidade por O₂
Curva desviada à esquerda. Por isso Ht deve ser MAIOR (30-35%) para compensar dificuldade de liberação.
🌡️ Termorregulação
Hipotermia acidental comum
Alta área de superfície/volume. Aquecer circuito, sala, fluidos. Monitorar temperatura continuamente.
💉 Hemodiluição
Volume sanguíneo ≣80 mL/kg
Neonato 3kg = 240mL total! Prime de circuito causa diluição MASSIVA. Usar concentrado de hemácias no prime.
🍭 Glicose
Risco de hipoglicemia
Reservas de glicogênio limitadas. Infusão contínua de glicose 5-10 mg/kg/min. Monitorar a cada 30 min.
🧠 Neuroproteção
Cérebro em desenvolvimento
pH-Stat + hipotermia profunda + perfusão cerebral são CRUCIAIS. DHCA limitado a 30-40 min.
🏥 Caso Clínico 1: Acidose Metabólica Grave
Hipoperfusão durante CEC
📋 Dados do Paciente
Paciente: J.S., masculino, 65 anos, 82 kg
Cirurgia: Revascularização miocárdica (RM) - 3 pontes
Momento: 75 minutos de CEC, pinçamento aórtico há 50 min
Parâmetros CEC: Fluxo 2.0 L/min/m², MAP 58 mmHg, Ht 18%, Temp 32°C
🔬 Gasometria Arterial
🧠 Raciocínio Clínico
1. Diagnóstico
Acidose Metabólica Grave por hipoperfusão (lactato ↑↑). Anion Gap = 140-(105+14) = 21 (elevado) confirma acidose láctica.
2. Causas Identificadas
• Fluxo BAIXO (2.0 vs ideal 2.4)
• Pressão BAIXA (58 vs alvo >65)
• Ht BAIXO (18% vs mínimo 20%)
• SvO₂ crítico (52%)
3. Urgência
pH <7.25 = EMERGÊNCIA! Risco de arritmias fatais, depressão miocárdica, falência de órgãos. Ação IMEDIATA necessária!
🎮 Simulador Interativo: Veja o Efeito das Condutas
📊 Parâmetros em Tempo Real
⚡ Conduta Realizada (Passo a Passo)
🚨 AÇÕES IMEDIATAS (0-5 min):
- ↑ Fluxo CEC: 2.0 → 2.6 L/min/m² (↑ 30%)
- ↑ MAP: Noradrenalina 0.05 mcg/kg/min → MAP subiu para 72 mmHg
- Transfusão: 1 unidade concentrado hemácias → Ht 18% → 23%
- ↑ FiO₂: 80% → 100% (otimizar DO₂)
⏱️ MONITORAMENTO (10-20 min):
- Gasometria controle após 15 minutos
- Bicarbonato 50 mEq IV lento (pH ainda <7.25)
- Comunicação com cirurgião (considerar abreviar)
✅ RESULTADO (30 min após):
- pH 7.32 | PaCO₂ 38 | HCO₃⁻ 19 | Lactato 3.1
- MAP 70 mmHg | SvO₂ 68% | Ht 23%
- Melhora significativa! Continuar monitoramento.
🏥 Caso Clínico 2: Alcalose Respiratória
Sweep gas excessivo durante CEC
📋 Dados do Paciente
Paciente: M.A., feminino, 58 anos, 68 kg
Cirurgia: Troca valvar mitral
Momento: 30 minutos de CEC
Parâmetros CEC: Fluxo 2.4 L/min/m², MAP 70 mmHg, Sweep 6 L/min, Temp 34°C
🔬 Gasometria
🧠 Análise
Diagnóstico: Alcalose Respiratória Aguda (pH ↑, PaCO₂ ↓, HCO₃⁻ normal)
Causa: Sweep gas 6 L/min está EXCESSIVO → remove CO₂ demais
Risco: pH >7.50 pode causar vasoconstrição cerebral/coronariana e arritmias
🎮 Simulador: Ajuste o Sweep Gas
📊 Resultados
⚡ Conduta
✅ AÇÃO IMEDIATA:
- ↓ Sweep Gas: 6 → 3.5 L/min (redução de 40%)
- Aguardar 10 minutos
- Repetir gasometria
📊 RESULTADO (15 min após):
pH 7.42 | PaCO₂ 39 | HCO₃⁻ 24 ✅ Normalizado!
🏥 Caso Clínico 3: Hipoxemia Crítica
Falha do oxigenador - EMERGÊNCIA!
📋 Situação
Paciente: Homem, 71 anos, CRM
Tempo CEC: 90 minutos
Problema: PaO₂ 85 mmHg com FiO₂ 100%!
PaO₂/FiO₂: 85/1.0 = 85 (SDRA grave se fosse pulmão)
🎮 Simulador: Troubleshooting de Hipoxemia
🚨 Status Atual
🔍 Ações de Troubleshooting
🚨 Diagnóstico Diferencial
1. Plasma Leak
Membrana comprometida permite passagem de plasma → interfere troca gasosa. Mais comum >2h CEC.
2. Coágulos
Trombos na membrana → ↓ área funcional de troca. Verificar ACT!
3. Ar no Sistema
Bolhas de ar no circuito de gases interferem com fluxo de O₂ através da membrana.
⚡ Protocolo de Emergência
🚨 AÇÕES IMEDIATAS (segundos contam!):
- Comunicar cirurgião: "Oxigenador falhando, preparar troca"
- Preparar oxigenador reserva: Perfusionista auxiliar monta novo circuito
- ↑ FiO₂ 100%: Já está! Confirmar fluxo de O₂
- Verificar sweep gas: Confirmar funcionamento
- Verificar ACT: Se <400s, heparina adicional
- TROCAR OXIGENADOR: Procedimento de 5-10 minutos
✅ Após troca de oxigenador:
PaO₂ subiu para 220 mmHg com FiO₂ 80%. Problema resolvido!
🏥 Caso Clínico 4: Lactato Progressivo
Hipoperfusão por pressão inadequada
📋 Evolução do Caso
Paciente: Mulher, 69 anos, DVAo + IM
| Tempo CEC | Lactato | MAP | Fluxo |
|---|---|---|---|
| 30 min | 2.8 mmol/L | 55 mmHg | 2.2 L/min/m² |
| 60 min | 4.5 mmol/L ↑ | 54 mmHg | 2.2 L/min/m² |
| 90 min | 7.2 mmol/L ↑↑ | 55 mmHg | 2.2 L/min/m² |
🎮 Simulador: Linha do Tempo com Intervenções
📊 Monitorização em Tempo Real
⚡ Intervenções Disponíveis
🧠 Análise
Problema Identificado: MAP cronicamente BAIXO (55 mmHg) → má perfusão regional → lactato ↑ progressivo
Erro: Fluxo estava "adequado" (2.2), mas PRESSÃO baixa indica má distribuição!
Fluxo alto + pressão baixa = vasodilatação excessiva ou hipovolemia relativa
⚡ Conduta Corretiva
- ↑ MAP com Vasopressor:
Noradrenalina 0.05 mcg/kg/min → MAP subiu para 72 mmHg - ↑ Fluxo: 2.2 → 2.5 L/min/m² (otimizar DO₂)
- Verificar Ht: Era 19% → Transfusão 1U → 24%
- Monitoramento: Lactato a cada 15 min
✅ EVOLUÇÃO (60 min após):
- Lactato 4.8 mmol/L (começou a cair! ✅)
- MAP 70 mmHg estável
- SvO₂ 71% (antes era 58%)
- Tendência de melhora confirmada
🏥 Caso Clínico 5: Pediátrico Complexo
Tetralogia de Fallot com DHCA
📋 Dados do Paciente
Paciente: L.M., lactente masculino, 8 meses, 7.2 kg
Diagnóstico: Tetralogia de Fallot (CIV grande, estenose pulmonar grave, hipertrofia VD)
Cirurgia: Correção total (fechamento CIV + ampliação via saída VD)
Particularidade: Anatomia complexa → necessário DHCA para melhor exposição
🎮 Simulador: Fases do Procedimento DHCA
📊 Status Atual
🎯 Controle do Procedimento
🎯 Estratégia de Perfusão
pH-Stat
OBRIGATÓRIO em neonatos/lactentes
pH corrigido: 7.40 a 18°C. Adicionado 5% CO₂ ao sweep. Melhor fluxo cerebral e resfriamento.
Hipotermia Profunda
18°C nasofaringe
Resfriamento lento (30 min). Neuroproteção para DHCA. Monitoramento EEG silente.
Hematócrito Alto
32% (vs 25% adultos)
Prime com concentrado hemácias. Compensa baixa SaO₂ pré-op e HbF.
📊 Parâmetros Durante CEC
| Fase | Temp | Fluxo | pH* | PaO₂ |
|---|---|---|---|---|
| Resfriamento | 34→18°C | 2.8 L/min/m² | 7.40 | 65 mmHg |
| DHCA | 18°C | ZERO | - | - |
| Reaquecimento | 18→36°C | 2.8 L/min/m² | 7.38 | 68 mmHg |
*pH corrigido para temperatura real
⏱️ Timeline do Procedimento
- 0-30 min: Resfriamento gradual até 18°C com pH-Stat
- 30-65 min: DHCA por 35 minutos (dentro do limite seguro de 40 min)
- 65-110 min: Reaquecimento lento (não >1°C a cada 3 min)
- 110-135 min: Estabilização a 36°C, weaning progressivo
✅ Resultado
🎉 SUCESSO!
- Saída de CEC sem drogas vasoativas
- Lactato pós-CEC: 2.1 mmol/L (excelente!)
- SvO₂ pós-correção: 78% (antes era 45%)
- Extubação em 12h, alta UTI em 3 dias
- Sem déficits neurológicos!
✅ Checklist de Monitorização em CEC
Protocolo sistemático de gasometria
📋 Protocolo de Coletas
| Momento | Frequência | Parâmetros Obrigatórios |
|---|---|---|
| Pré-CEC | 1x (baseline) | pH, PaCO₂, PaO₂, HCO₃⁻, BE, Hb, Ht, K⁺, Na⁺, Glicose, Lactato |
| Durante CEC | Cada 20-30 min | pH, PaCO₂, PaO₂, HCO₃⁻, BE, SaO₂, SvO₂, Lactato, K⁺, Glicose, Temperatura |
| Pós-CEC | Imediato + 1h | Completa + ACT, Fibrinogênio, Plaquetas |
🎯 Alvos por Fase
Normotermia (36-37°C)
pH: 7.35-7.45
PaCO₂: 35-45 mmHg
PaO₂: 150-250 mmHg
Lactato: <2 mmol/L
SvO₂: 65-75%
Hipotermia Leve (32-35°C)
pH: 7.35-7.45 (Alfa-stat)
PaCO₂: 35-45 mmHg
PaO₂: 150-250 mmHg
Lactato: <2.5 mmol/L
SvO₂: 70-80%
Hipotermia Profunda (<28°C)
pH: 7.40 corrigido (pH-stat)
PaCO₂: 40 corrigido
PaO₂: 100-200 mmHg
Lactato: <3 mmol/L
SvO₂: >75%
⚠️ Gatilhos de Ação Imediata
🚨 ALERTAS CRÍTICOS:
- pH <7.25 ou >7.55: Corrigir IMEDIATAMENTE
- PaO₂ <100 mmHg com FiO₂ 100%: Trocar oxigenador!
- SvO₂ <60%: Aumentar fluxo/FiO₂/Ht urgente
- Lactato >4 mmol/L: Otimizar perfusão
- K⁺ >5.5 ou <3.0 mEq/L: Corrigir
- Glicose >250 ou <80 mg/dL: Controle glicêmico
Dica Prática
Crie um LOG de gasometrias em papel ou eletrônico. Registre TODOS os valores com horário. Isso permite visualizar TENDÊNCIAS (lactato subindo, pH caindo) que são mais importantes que valores isolados! Gasometria é uma SÉRIE TEMPORAL, não um ponto único.
🔧 Troubleshooting: Problemas e Soluções
Guia rápido para resolução de problemas comuns
🔴 Problema: pH BAIXO
1️⃣ IDENTIFIQUE A CAUSA:
Se PaCO₂ ↑ (>45)
= Acidose Respiratória
✅ ↑ Sweep Gas imediatamente
Se HCO₃⁻ ↓ (<22)
= Acidose Metabólica
✅ ↑ Fluxo, MAP, Ht. Dosar lactato!
2️⃣ SE pH <7.20:
Considerar bicarbonato 50-100 mEq IV (sempre APÓS otimizar perfusão!)
🟡 Problema: pH ALTO
1️⃣ IDENTIFIQUE A CAUSA:
Se PaCO₂ ↓ (<35)
= Alcalose Respiratória
✅ ↓ Sweep Gas gradualmente
Se HCO₃⁻ ↑ (>28)
= Alcalose Metabólica
✅ Corrigir K⁺ e Cl⁻. Suspender bicarbonato!
🔵 Problema: PaO₂ BAIXO
🚨 EMERGÊNCIA!
- ↑ FiO₂ para 100% (se ainda não está)
- Verificar fluxo de O₂ no oxigenador (mangueiras conectadas? Cilindro cheio?)
- Se PaO₂ <100 mmHg com FiO₂ 100%: FALHA DO OXIGENADOR!
→ Comunicar cirurgião
→ Preparar troca IMEDIATA do oxigenador
🟠 Problema: LACTATO ALTO
PROTOCOLO SISTEMÁTICO:
↑ Fluxo para 2.6-2.8
↑ MAP >70 mmHg (vasopressor)
Verificar Ht (transfundir se <22%)
Controle em 15-20 min
⚠️ Se lactato >8 mmol/L ou CRESCENTE: Considerar abreviar cirurgia ou ECMO pós-CEC!
🟢 Problema: SvO₂ BAIXO
CAUSAS POSSÍVEIS (DO₂ ↓ ou VO₂ ↑):
| ↓ Fluxo | → ↑ para 2.6 L/min/m² |
| ↓ Hb | → Transfusão se Ht <20% |
| ↓ SaO₂ | → ↑ FiO₂ para 100% |
| ↑ VO₂ | → Aprofundar anestesia, tratar febre/tremor |
📖 Guidelines AmSECT 2023
Base científica e recomendações
📚 Principais Recomendações
Monitorização de gasometria arterial a cada 20-30 minutos durante CEC
Evidência: Estudos prospectivos demonstram redução de complicações com monitorização frequente.
Alfa-Stat em adultos, pH-Stat em neonatos com hipotermia profunda
Evidência: Múltiplos RCTs mostram melhores desfechos neurológicos com estratégias adequadas.
Manter PaO₂ entre 150-250 mmHg durante CEC em adultos
Evidência: Estudos observacionais sugerem benefício, evitando hiperóxia extrema.
Monitorização contínua de SvO₂ durante CEC
Evidência: Permite detecção precoce de hipoperfusão antes da elevação de lactato.
Uso de bicarbonato em acidose metabólica com pH <7.20
Evidência: Estudos conflitantes. Consenso é corrigir causa antes de administrar bicarbonato.
🎯 Alvos Recomendados - Resumo
pH
7.35-7.45
Classe I
Evitar pH <7.25 ou >7.55
PaCO₂
35-45 mmHg
Classe I
Ajuste via sweep gas
PaO₂
150-250 mmHg (adultos)
60-80 mmHg (neonatos)
Classe IIa
Hematócrito
≥22% (adultos)
≥30% (neonatos)
Classe I
Lactato
<2 mmol/L
Classe IIa
Marcador de perfusão
SvO₂
65-75%
Classe IIa
Monitoramento contínuo
📊 Níveis de Evidência
- Classe I: Benefício >>> Risco. Procedimento/tratamento DEVE ser realizado.
- Classe IIa: Benefício >> Risco. RAZOÁVEL realizar o procedimento/tratamento.
- Classe IIb: Benefício ≥ Risco. Procedimento/tratamento PODE SER CONSIDERADO.
- Classe III: Risco ≥ Benefício. Procedimento/tratamento NÃO deve ser realizado.
Mensagem Final
As Guidelines AmSECT representam o consenso de especialistas baseado em EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS. Seguir estas recomendações melhora desfechos e reduz complicações. A gasometria é FUNDAMENTAL para perfusão de qualidade!
Perfusionistas certificados devem revisar as guidelines completas regularmente!
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